低分子肝素 (LMWH) 是一类高效、相对安全的糖类抗凝剂。在妇产科学、生殖医学等领域都有广泛应用，今天来聊一聊LMWH在保胎中的应用，以期为大家临床诊疗提供参考！

一、低分子肝素概述

低分子肝素是普通肝素经化学分解或酶催化裂解得到的肝素片段，分子量是普通肝素的1/3。抑制凝血酶Ⅱa及凝血因子Xa抗凝抗栓，抗血栓作用优于普通肝素，抗凝血作用弱于普通肝素。

LMWH在妇产科、生殖及反复流产领域中应用广泛，高效抗凝作用，不良反应小，安全性高。峰值浓度时间为3—5小时，半衰期为3—7小时，生物利用度高达98%，2次间隔时间为8—12小时。主要通过肾脏代谢，不通过胎盘，不分泌于乳汁中。

通过与抗凝血酶Ⅲ结合，抑制凝血因子Xa活性，不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。

二、保胎机制

改善血液循环：起到抗凝抗血栓形成的作用，帮助胚胎着床。

免疫调节：抑制NK细胞；抑制炎细胞的游走和渗出；抑制补体的激活，保护血管内皮细胞的功能；调节母胎界面细胞因子向保护型因子转化；结合抗磷脂抗体，减少血管内皮的损伤。

提高滋养细胞的功能：提高滋养细胞的增殖及调节侵袭能力。

三、低分子肝素适应症

抗凝作用：血栓前状态、抗磷脂综合征、自身免疫性疾病。

非抗凝应用：早孕期HCG上升缓慢、胚胎发育不良、子痫前期、胎儿生长受限、子宫内膜容受性不良、试管婴儿反复种植失败、反复流产孕妇、胎盘早剥、高龄、卵巢过度刺激综合征。

妇产科的应用：妊娠肝内胆汁淤积、羊水过少、孕期子宫动脉阻力增高、羊水栓塞DIC、重度子痫前期、心脏人工瓣膜置换术后的孕妇。

美国食品与药品管理局 (FDA)将低分子肝素定为妊娠期B类药物，对于孕产妇较为安全，但还是会有一些不良反应，比如出血、过敏、瘙痒、转氨酶升高、荨麻疹、注射部位淤青、瘀斑、骨质疏松。

当出现淤青，在一定情况下可以使用磺达肝癸钠代替低分子肝素，磺达肝癸钠生物利用度100%，迅速起效，半衰期长；注射疼痛感轻，瘀青情况较少；不降低血小板数量，无需监测血小板；不通过肝脏代谢，对肝功能不影响；不易增加出血风险。

四、低分子肝素在保胎中的应用方法

1、胚胎发育不良

我们首先了解一下囊芽差的概念：孕囊平均直径与胎芽长度之差，一般为14—18mm。孕9周前不在此比值内提示胚胎发育不良可能，如大孕囊或小孕囊。囊芽差≥19mm为大孕囊。

轻度大孕囊：囊芽差19—21mm，每天注射低分子肝素1支，10天左右查阴超。

重度大孕囊：囊芽差≥25mm ，每天注射低分子肝素2支，5—7天后复查阴超。

低分子肝素分为预防治疗和治疗剂量，按照体重进行计算（100-200IU/kg/d）。大部分大孕囊在1-2周后出现宫腔积液，大部分保胎后预后良好。

囊芽差≤13mm为小孕囊。

重度小孕囊：囊芽差≤ 5mm ，每天注射低分子肝素2支，5—7天后复查阴超。

轻度小孕囊有胚胎发育不良风险，中度小孕囊有胎停的风险，重度小孕囊多数胎停，小孕囊保胎成功率比大孕囊明显降低。

2、HCG上升缓慢

低分子肝素1—2支（100-200IU/kg/d），4—7天复查孕三项，HCG与超声横向比正常后减量再注射1周，1周后复查HCG正常可停药。

3、宫腔积血

孕早期有宫腔积血，如没有自然流产史及自身免疫性疾病，建议做以下检查：血常规、凝血四项、D2聚体、典型抗磷脂抗体3项、血栓弹力图/血栓前四项、蛋白S、HCY。

宫腔积血常用药物：地屈孕酮片 20—40mg/d；间苯三酚80—160mg/d；氨甲环酸0.5—1.0g；中药；低分子肝素1—2支/d。如有自身抗体异常，酌情加用免疫抑制剂。

4、OHSS

预防血栓发生，注射低分子肝素1—2支，血栓风险完全消除后停药。

5、反复流产

酌情注射低分子肝素100-200IU/kg/d，注射超过上次流产孕周2-4周，检查无异常可停药。

伴有易栓症或抗磷脂综合征或其他自身免疫性疾病，根据以往流产孕周或有无静脉血栓史，每天注射低分子肝素1—2支，注射超过上次流产2-4周，检查无异常可停药。

6、反复不着床或者生化

自然周期或者促排卵周期卵泡直径≥18mm，注射HCG等诱发排卵，可同时注射低分子肝素1支/d，HCG阴性可停药。妊娠后可继续注射至妊娠后8-12周停药。移植前2—7天，每天注射低分子肝素1支，口服环孢素100mg。

7、D2聚体增高蛋白S降低

早孕期D2聚体增高，注射低分子肝素每天1—2支，D2聚体降至正常范围后再减量注射一周，复查D2聚体正常停药。

蛋白S降低：中期妊娠PS＜30％、晚期妊娠＜24％，每天注射低分子肝素1支，复查PS超过此值1个月停药每月复查PS，复查前停低分子肝素24小时。

8、抗磷脂综合征

目的及治疗原则：抗凝抗免疫、预防血栓、防止流产、对症治疗。

APS的孕妇，孕期全程注射低分子肝素，至分娩前24小时；产后12—24小时继续注射低分子肝素6-12周。

单纯APL阳性而非典型APS患者，既往无自然流产史或妊娠前10周发生的流产，可单独使用小剂量阿司匹林（50—75mg）治疗。

典型APS的复发性流产患者或者既往有≥10周自然流产、子痫前期、胎儿生长受限等，联合使用低分子肝素和小剂量阿司匹林，直至分娩前12小时停用。

典型APS的复发性流产患者准备怀孕当月排卵后可给予预防剂量的低分子肝素，若未怀则停肝素，妊娠后给予治疗剂量低分子肝素，持续整个孕期（分娩前24—48小时停药），分娩后12—24小时继续给药直至至少产后2周。

产科非典型APS：孕后抗凝治疗基本同典型APS，每月复查APL，如复查APL持续阳性，或间断阳性，参照典型APS治疗，全孕期及产后注射低分子肝素。连续2～3个月复查APL阴性，酌情停低分子肝素和羟氯喹，继续口服阿司匹林。

连续2-3个月复查APL阴性，酌情停低分子肝素和羟氯喹，继续口服阿司匹林。每月定期复查若APL再次出现阳性，改为全孕期注射低分子肝素。

APS孕妇产后3个月内发生血栓的风险极大，产后12—24h在排除了产后出血的情况下，开始注射低分子肝素200IU/kg/d，同时检查D2聚体；连续注射7—10天复查D2聚体，D2聚体正常后低分子肝素减量，100IU/kg/d，酌情持续注射6-12周。如果可能，在产后2～3周把低分子肝素改为华法林。